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Cas patient – Mademoiselle SF

Melle S.F., jeune femme de 28 ans, cavalière dans l’équipe olympique d’un grand pays d’Europe, a de plus en plus de mal à avaler par blocage au niveau de son œsophage. On découvre alors une tumeur du médiastin et du poumon droit. Dans son pays d’origine, elle subit une thoracotomie qui n’est malheureusement qu’exploratrice. La tumeur envahit massivement l’œsophage, l’aorte thoracique descendante, le lobe inférieur du poumon droit, et la terminaison de la bronche principale. Le tronc intermédiaire ne semble pas résécable et seule une biopsie est faite lors de cette intervention qui conclut à une tumeur dite pseudo-inflammatoire. Par la suite, une prothèse métallique œsophagienne sera mise en place par voie endoscopique pour permettre l’alimentation. La famille et la jeune fille ne baissent pas les bras et vont de centre en centre, en Europe, la relecture anatomo-pathologique des lames, confirme le diagnostic de tumeur rare dénommée aussi « plasma cell granuloma » ou tumeur myofibroblastique qui entre dans le cadre des tumeurs bénignes mais évolutives ou sarcomes de bas grade de malignité.

Prise en charge à l’Institut d’Oncologie Thoracique, aucune thérapeutique autre que la résection chirurgicale n’apparaissant efficace, un bilan très complet morphologique par endoscopie bronchique et œsophagienne couplée à une échographie confirment d’abord l’envahissement de la bronche intermédiaire dès son origine et le contact étroit avec le bord droit de l’aorte thoracique descendante.

Une intervention de grande ampleur est décidée. Par thoracotomie droite, la résection de la tumeur emporte le lobe inférieur du poumon, la bronche intermédiaire et la partie distale de la bronche principale ainsi que l’œsophage sur son tiers moyen. Ne demeure alors qu’une petite « pastille » tumorale de moins d’un cm² sur l’aorte thoracique descendante bien qu’une dissection sous adventicielle étendue ait été faite. Cette petite zone est marquée par fil métallique pour diriger une radiothérapie stéréotaxique complémentaire. Elle  sera faite deux mois plus tard.

Commence alors une reconstruction de la voie aérienne, nécessaire pour conserver les lobes supérieur et moyen, en anastomosant en latéro-latéral les bronches lobaire supérieure et moyenne. Puis on réimplante ce canon de fusil en termino-terminal sur la bronche principale droite. La continuité oesophagienne est restaurée par l’interposition d’un segment jéjunal « libre » prélevé par courte laparotomie dont les vaisseaux artériels et veineux seront micro-anastomosés respectivement sur l’artère mammaire interne et la veine azygos.

Bien que les suites opératoires aient été difficiles en raison d’une pneumopathie bilatérale qui a nécessité une ventilation artificielle d’un mois par trachéotomie, le résultat est excellent avec une cicatrisation optimale des anastomoses bronchiques, un œsophage fonctionnel et une fonction respiratoire à 85% des valeurs théoriques.

Un an plus tard, la patiente est en excellent état général, se nourrit normalement et a repris toutes ses activités y compris celles de sportive de haut niveau dans son équipe olympique. Elle va même découvrir, dans quelques mois, les joies de la maternité.

Cette observation illustre l’intérêt d’une prise en charge  audacieuse multidisciplinaire chirurgicale thoracique, plastique et reconstructive, pneumologique, réanimatoire et radiothérapique au sein de l’Institut d’Oncologie Thoracique

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