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Cas patient – Monsieur FB

Monsieur FB est un patient de 60 ans sans antécédent notable en dehors d’un tabagisme ancien et important (il fume 30 cigarettes par jour depuis 40 ans, soit 60 paquets-année) et d’une BPCO (broncho-pneumopathie chronique obstructive) négligée. Son frère, lui aussi grand fumeur, est mort il y a deux ans d’un cancer bronchique à petites cellules.

Monsieur FB a une activité professionnelle sédentaire mais extrêmement prenante et il monte à cheval durant ses rares moments de loisirs.

Il est fatigué depuis plusieurs semaines lorsqu’un matin de décembre 2011, il a une violente quinte de toux suivie d’un crachat sanglant. En quelques heures, un scanner thoracique est réalisé qui met en évidence une volumineuse tumeur du lobe inférieur du poumon gauche atteignant le hile et des ganglions augmentés de volume dans le médiastin. L’artère pulmonaire gauche est envahie.

Une fibroscopie bronchique faite en urgence le lendemain retrouve un aspect tumoral de la bronche lobaire inférieure gauche dès sa naissance avec un carrefour bronchique gauche envahi. Il s’agit d’un carcinome épidermoïde peu différencié.

Un premier avis suggère une chimiothérapie première avec une possible chirurgie seconde si la tumeur diminue bien de volume et si la fonction respiratoire le permet.

Monsieur FB consulte alors à l’IOT pour une seconde opinion avant de débuter son traitement.

Lorsqu’il y est vu pour la première fois, la situation est préoccupante :

– Le patient présente une indiscutable altération de l’état général. Son « performance status » est évalué à 1.

– Un PET scanner réalisé l’après-midi même retrouve une intense hyperfixation sur la tumeur lobaire inférieure gauche mais les ganglions, quoiqu’augmentés de volume, paraissent simplement réactionnels et non tumoraux.

– L’IRM cérébrale ne retrouve pas de métastase au niveau du cerveau. La fonction respiratoire est médiocre et n’autorise en tous cas pas une pneumonectomie.

De plus, un rapide bilan cardio-vasculaire retrouve des coronaires pathologiques avec une indication de mise en place d’un « stent » sur l’une des artères coronaires.

Dans le contexte global, une chimiothérapie première parait inadaptée car il existe un fort risque d’aggraver la situation clinique et d’entrainer une nécrose de la tumeur qui, paradoxalement, rendrait la situation encore plus précaire et la chirurgie impossible. De même, la tumeur est trop volumineuse pour envisager une radiothérapie à visée curative.

Après avoir évalué l’ensemble des risques lors d’une discussion multi-disciplinaire très approfondie, il est décidé de réaliser une chirurgie d’exérèse première. L’intervention, très complexe, va être un succès avec ablation du lobe inférieur gauche, réimplantation de la bronche lobaire supérieure gauche et anastomose artérielle nécessaire du fait de l’envahissement artériel pulmonaire.

Les suites opératoires sont moins compliquées qu’on pouvait le craindre et un stent peut être mis en place dans une artère coronaire quelques jours après l’intervention chirurgicale.

A l’examen microscopique de la pièce opératoire, seul un ganglion juxta-tumoral est envahi. Les ganglions du médiastin qui ont fait l’objet d’un curage soigneux sont tous indemnes de tumeur.

Le traitement chirurgical de ce volumineux cancer va être complété par une chimiothérapie adjuvante adaptée au sous-type histologique et à la fonction cardiaque et rénale.

Monsieur FB est définitivement « libéré » en avril. Il reprend son activité avant l’été et remonte à cheval depuis septembre. Il a bien sûr définitivement arrêté de fumer et il respire beaucoup mieux qu’avant son opération

Retrouvez l’interview du Pr Philippe Dartevelle, chirurgien thoracique et du Pr Thierry Le Chevalier, oncologue médical :

Retransciption de l’interview du Pr Philippe Dartevelle

 

Retransciption de l’interview du Pr Thierry Le Chevalier

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