Distinguer un cancer pulmonaire primaire d'une métastase chez le patient âgé : repères et enjeux cliniques

L’incidence des cancers augmente nettement avec l’âge. Chez les plus de 70 ans, la thématique de la tumeur pulmonaire est doublement pertinente : le cancer du poumon reste le deuxième cancer le plus fréquent (18 000 nouveaux cas annuels chez les 75 ans et plus en France, d’après Santé Publique France), mais le poumon est aussi la cible privilégiée de métastases de cancers d’autres organes (Santé Publique France). Or, chez le senior, le diagnostic de tumeur pulmonaire soulève immédiatement une question fondatrice pour la suite du parcours : s’agit-il d’un cancer bronchique primitif ou d’une localisation secondaire d’un autre cancer ?

Cette distinction va bien au-delà de la sémantique. Elle oriente le pronostic, les traitements et parfois même les soins de support. Les prises en charge divergent fortement entre une tumeur pulmonaire primitive (souvent traitée localement à un stade débutant) et une métastase pulmonaire (qui nécessite de rechercher et de traiter la maladie d’origine).

• Cancer pulmonaire primaire : Se développe directement à partir des cellules des voies respiratoires (bronches, alvéoles). Il s’agit le plus souvent d’un cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC), mais on retrouve également des carcinomes à petites cellules et d’autres variantes.
• Cancer secondaire (métastase pulmonaire) : Le foyer tumoral pulmonaire provient de la dissémination d’un cancer ailleurs dans le corps (sein, rein, côlon, prostate, etc.). Les cellules tumorales ont migré et se sont implantées dans le poumon.

La nuance peut sembler théorique, mais dans la pratique, elle conditionne l’ensemble de la réflexion médicale dès l’abord diagnostique.

Les poumons sont le troisième site le plus fréquent de métastases, après le foie et les os (Revue des Maladies Respiratoires, 2018). Après 70 ans, les tumeurs malignes d’origine extranodale qui métastasent fréquemment au poumon sont :

• Cancer du sein : 20 à 30 % des patientes en développeront au cours de la maladie
• Cancer colorectal : 10 à 20 %
• Cancers du rein et mélanomes
• Cancers de la prostate et cancers gynécologiques
• En hématologie, certains lymphomes diffus peuvent aussi toucher les poumons en maladie disséminée

Ces métastases sont particulièrement fréquentes chez les seniors du fait d’un historique tumoral plus long et d’une immunosurveillance parfois affaiblie.

Face à une nodule ou masse pulmonaire nouvellement identifiée (sur une radiographie ou un scanner), la première étape consiste à questionner :

• L’existence d’un antécédent de cancer – même plusieurs années auparavant, certaines métastases pouvant survenir à distance
• Le contexte clinique (symptômes, sites secondaires suspects, bilan biologique)
• La nature radiologique de la lésion

Ces éléments guident l’orientation des examens complémentaires.

Aucun critère radiologique n’est parfaitement spécifique, mais certains aspects orientent :

• Cancer pulmonaire primaire : lésion spiculée unique, localisée en périphérie ou au niveau d’un hile ; tendance à envahir les structures adjacentes (bronches, plèvre)
• Métastase pulmonaire : nodules multiples, arrondis, aux contours nets, souvent plus périphériques ; dissémination bilatérale. Les métastases sont parfois excavées (nécrose centrale) ou associées à d’autres métastases d’organes (foie, os...).

Cependant, 10 à 20 % des cancers bronchiques primaires peuvent être multiples, tandis que près de 30 % des métastases sont solitaires à l’imagerie (Elsevier Connect).

1. L’histoire médicale : une pièce centrale

Chez le senior, la coexistence de multiples antécédents médicaux impose une analyse rigoureuse du dossier :

• Cancers anciens même « guéris » : une récidive ou une métastase reste toujours possible, décennies après, comme pour le rein ou le sein
• Tabagisme, exposition à l’amiante, BPCO : facteurs de risque du cancer pulmonaire primaire

2. Les explorations d’imagerie

• Scanner thoracique haut-résolution : premier outil indispensable, il évalue la taille, la forme, le nombre et la topographie des lésions, cherche d’éventuelles atteintes ganglionnaires ou extra-pulmonaires.
• Tomographie par émission de positons (TEP scan) : permet de distinguer les lésions suspectes actives métaboliquement, de détecter d’autres localisations à distance et parfois d’identifier le primitif si plusieurs tumeurs sont en jeu.

En 2022, 95 % des bilans d’extension de cancer du poumon en France faisaient appel à un TEP scan (HAS).

3. L'examen anatomo-pathologique : la clé du diagnostic

Le diagnostic définitif passe par une biopsie :

• Biopsie percutanée sous scanner ou bronchoscopie (selon la localisation)
• Étude histologique : permet d’analyser l’architecture cellulaire
• Immunohistochimie : technique majeure qui distingue les cellules pulmonaires (marqueurs TTF-1, napsine A...) de cellules étrangères (marqueurs CK7, CK20, GATA3 pour sein/rein, PSA pour prostate, etc.)

Chez les seniors, le diagnostic est complexifié par la fréquence des tumeurs multiples ou des lésions anciennes cicatricielles pouvant brouiller l’analyse.

4. Les avancées de la biologie moléculaire

Pour certains cancers, l’identification de mutations génétiques (EGFR, ALK, ROS1, BRAF dans le cancer pulmonaire, HER2 pour le sein, KRAS pour le côlon…) apporte des arguments puissants pour l'origine de la tumeur, et conditionne le traitement.

• Pronostic vital et qualité de vie : les cancers pulmonaires primitifs à stade précoce peuvent être réséqués et guérir ; les métastases pulmonaires traduisent une maladie disséminée, souvent incurable mais où un traitement d’entretien, une surveillance adaptée, peuvent préserver la qualité de vie.
• Traitements spécifiques : chaque tumeur répond à ses protocoles d’oncologie – chirurgie, radiothérapie, immunothérapie (essentielle dans les CBNPC), hormonothérapie (sein, prostate), thérapies ciblées. Un même traitement n’aura pas d’efficacité similaire sur un primitif et sur une métastase.
• Implications psycho-sociales et organisation du parcours de soins : la stratégie de prise en charge, le recours à une équipe pluridisciplinaire, la place des soins palliatifs ou d'accompagnement sont profondément influencés par l’origine du cancer.

Le diagnostic chez le senior comporte des enjeux spécifiques :

• Le risque de sous-diagnostic faute d’investigations exhaustives, du fait de comorbidités ou d'une présentation clinique atypique
• L’interprétation des résultats : cicatrices anciennes (tuberculose, infections passées), BPCO, fibroses, peuvent mimer ou masquer une tumeur
• La fréquence accrue des tumeurs multiples synchrones ou métachrones (cancers différents apparaissant simultanément ou successivement)

En moyenne, selon une étude de l’INCa (2021), chez les plus de 75 ans présentant une tumeur pulmonaire, l’origine primitive était confirmée dans 65 % des cas, les 35 % restants révélant une métastase ou une tumeur secondaire, chiffre largement supérieur à celui des patients plus jeunes.

• Le « cancer de l’ancien fumeur » vs. métastase chez la personne avec un antécédent tumoral : chez un patient âgé ex-fumeur, il peut s’agir aussi bien d’un nouveau primitif que d’une métastase d’un sein, rein ou côlon diagnostiqué il y a dix ans.
• Nodule solitaire et diagnostic différé : certaines métastases pulmonaires (rein, côlon) restent indolentes et isolées plusieurs années avant que d'autres signes apparaissent.
• Diagnostic histologique piégeux : chez le sujet âgé, des lésions bénignes (hamartomes, granulomes, séquelles d’infections) se présentent parfois à l’imagerie comme une tumeur primitive ou une métastase, d’où la nécessité du bilan complet.

La multiplicité des cancers concomitants chez les personnes âgées impose un dialogue étroit entre cliniciens, radiologues, pathologistes et le patient : les réunions de concertation pluridisciplinaire gériatrique (RCP Oncogériatrie) sont décisives pour valider l'origine, le degré d'investigation souhaitable, et l’adaptation des traitements à la situation personnelle du patient senior.

Aujourd’hui, les progrès de l’imagerie, de la biologie moléculaire et du séquençage des tumeurs permettent une plus grande finesse du diagnostic différentiel. Pourtant, la réflexion ne doit pas perdre de vue la singularité de chaque parcours, l’histoire individuelle et le projet de vie du patient âgé.

• Toujours retracer toute l’histoire cancérologique et les facteurs de risque spécifiques
• Collaborer dès le début avec une équipe multidisciplinaire (oncologue, pneumologue, pathologiste, gériatre)
• Expliquer l’importance du diagnostic à l'entourage pour un consentement éclairé
• Éviter l’inertie thérapeutique sous prétexte de l’âge : une lésion pulmonaire impose une investigation adaptée et personnalisée

Identifier la nature d’un cancer pulmonaire chez la personne âgée, c’est plus que poser un nom sur la maladie : c’est ouvrir la porte à des traitements ciblés, des soins de support optimisés et un accompagnement humain qui ne néglige ni l’espoir ni la dignité du patient senior.