Vieillir et développer un cancer pulmonaire épidermoïde : comprendre une réalité clinique complexe

Le cancer pulmonaire épidermoïde, aussi appelé carcinome épidermoïde bronchique, est un sous-type de cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC), représentant environ 20 à 30 % de l’ensemble des cancers du poumon chez l’adulte (Santé publique France). Il se forme préférentiellement dans les bronches de taille moyenne et grossit lentement, ce qui peut expliquer son diagnostic souvent tardif chez des personnes avancées en âge.

À l’heure où l’on observe un vieillissement rapide de la population française, il est notable – et préoccupant – que l’incidence du carcinome épidermoïde pulmonaire augmente non seulement avec l’âge, mais connaisse un pic particulier après 70 ans. Comprendre les raisons de cette fréquence en fin de vie, c’est avant tout questionner les interactions entre facteurs de risque historiques, le temps cumulatif d’exposition et les spécificités biologiques du grand âge.

Selon les données de l’Institut National du Cancer (INCa), l’âge médian au diagnostic de cancer du poumon en France se situe autour de 67 ans, mais pour le carcinome épidermoïde, la proportion de patients de plus de 70 ans peut avoisiner 40 %. Cette réalité s’explique notamment par :

• Une latence d’apparition longue (souvent 30 à 40 ans) entre l’exposition aux principaux facteurs de risque (tabac en tête) et la manifestation clinique.
• Un diagnostic tardif, souvent motivé par des symptômes respiratoires déjà sévères ou par des bilans liés à d’autres pathologies chroniques fréquentes chez les personnes âgées.

Chez les hommes, le nombre de nouveaux cas de carcinome épidermoïde reste élevé après 70 ans, même si la part relative de ce sous-type décroît chez les femmes, au profit des adénocarcinomes (HAS).

Il est impossible d’aborder les cancers épidermoïdes du poumon sans parler de l’exposition tabagique. Ce type tumoral est bien connu pour être fortement corrélé au tabagisme prolongé : plus de 90 % des patients atteints en ont été ou en sont encore fumeurs (American Cancer Society).

Pourquoi le diagnostic survient-il si fréquemment après 70 ans ?

• L’effet cumulatif du tabac : le délai entre la première exposition aux cancérogènes présents dans la fumée et le développement cellulaire tumoral peut s’étendre sur plusieurs décennies. Le risque s’accroît avec la durée et l’intensité de l’exposition, expliquant ainsi l’apparition de ces cancers chez des personnes âgées ayant commencé à fumer à la jeunesse ou au début de l’âge adulte.
• Effet mémoire cellulaire : même après l’arrêt du tabac, l’endommagement persistant de l’ADN, la capacité affaiblie des poumons à réparer les lésions et un terrain inflammatoire chronique augmentent la probabilité qu’un cancer survienne tardivement.
• Facteurs professionnels et environnementaux : l’exposition cumulée à l’amiante, aux hydrocarbures aromatiques polycycliques ou encore au radon, parfois associée à des expositions professionnelles anciennes, joue un rôle supplémentaire dans la survenue des cancers bronchiques de type épidermoïde avec le recul du temps.

L’âge modifie profondément la structure et le fonctionnement du tissu pulmonaire. Sur le plan des mécanismes, plusieurs éléments favorisent la transformation de cellules respiratoires en cellules cancéreuses :

• Baisse de l’immunosurveillance : avec l’âge, le système immunitaire est moins réactif pour détecter et détruire les cellules anormales. Les mutations deviennent donc plus susceptibles d’évoluer vers la malignité.
• Accumulation des mutations de l’ADN : chaque multiplication cellulaire s’accompagne d’un risque de mutation. Plus une personne vieillit, plus le nombre de divisions cellulaires s’accroît, et plus la probabilité d’erreur (non réparée) augmente.
• Altérations des mécanismes de réparation cellulaire : les cellules pulmonaires âgées réparent moins efficacement les lésions de l’ADN induites par les toxiques ou le tabac.
• Persistance de l’inflammation chronique : le vieillissement s’accompagne d’un état inflammatoire de bas grade, parfois appelé « inflamm-aging », qui facilite la promotion tumorale.

De plus, chez les personnes âgées, il est fréquent d’observer une fibrose pulmonaire discrète, une bronchite chronique ou d’autres séquelles inhalatoires qui constituent, elles aussi, un terreau physiologique défavorable.

Les cancers épidermoïdes du poumon sont caractérisés par une évolution lente, avec des symptômes qui passent souvent inaperçus ou sont attribués à tort au « vieillissement normal » ou à des pathologies respiratoires chroniques (BPCO, insuffisance cardiaque…).

• Toux, hémoptysies, altération de l’état général apparaissant parfois tardivement.
• Complications secondaires (infections, obstruction bronchique) masquant la maladie jusqu’à un stade avancé.

Cette tendance au diagnostic tardif explique en partie la découverte du cancer à un âge avancé : il survient tard, mais il est aussi détecté tardivement, ce qui majore la proportion de patients âgés lors de la première prise en charge (EM-Consulte).

Si les cancers épidermoïdes partagent de nombreuses altérations moléculaires classiques, leur profil génétique évolue aussi en fonction de l’âge. On note davantage de mutations « classiques » type TP53, CDKN2A ou PIK3CA (NIH), mais l’âge avancé diminue la fréquence de mutations “actionnables” comme EGFR ou ALK, fréquemment retrouvées dans d’autres sous-types de cancers pulmonaires.

De plus, certains travaux ont montré que les tissus pulmonaires âgés présentent des modifications épigénétiques (altérations de la régulation de l’expression des gènes) qui favorisent la cancérogenèse, en association à l’exposition tabagique passée.

Le diagnostic d’un carcinome épidermoïde du poumon après 70 ans n’est pas un hasard statistique, mais la conjonction d’une exposition cumulée, de mécanismes biologiques liés à l’âge et d’un diagnostic tardif. Cela soulève des enjeux majeurs de prise en charge :

• Sous-représentation dans les essais cliniques : Les schémas thérapeutiques disponibles ne sont pas toujours validés spécifiquement pour cette tranche d’âge, exposant à une prise en charge empirique ou trop prudente.
• Comorbidités fréquentes : Les pathologies cardiovasculaires, le diabète, l’insuffisance rénale ou d’autres cancers coexistent souvent, rendant la tolérance aux traitements anticancéreux plus délicate à évaluer et à suivre.
• Déclin fonctionnel global : La capacité à supporter une chirurgie, une radiothérapie ou une chimiothérapie intensive se discute au cas par cas. Des outils comme la Geriatric Assessment sont précieux pour ne pas s’arrêter à l’âge civil.
• Besoin d’une prise en charge multidisciplinaire : Un parcours adapté combine oncologue, pneumologue, gériatre, soins de support et, souvent, l’implication forte des aidants et de l’entourage.

Des programmes gériatriques d’oncologie commencent à se structurer dans les centres experts pour y répondre (Oncorif).

Le fait que les cancers pulmonaires épidermoïdes soient particulièrement fréquents après 70 ans n’est ni une fatalité, ni une simple conséquence de l’allongement de la vie. Mieux comprendre ces mécanismes doit pousser à agir sur plusieurs plans :

• Sensibilisation accrue des professionnels de santé de 1er recours pour éviter le retard de diagnostic.
• Dépistage mieux ciblé : bien que le dépistage systématique du cancer du poumon soit débat, plusieurs essais (NELSON, NLST) ont montré l’intérêt d’une surveillance chez les fumeurs de longue date ou ex-fumeurs âgés.
• Prise en compte du parcours et de la volonté du patient âgé : il n’y a pas de « bon » ou de « mauvais » âge pour proposer un traitement, mais une adaptation nécessaire à chaque trajet de vie et à chaque histoire médicale.
• Valoriser la recherche spécifique en onco-gériatrie : l’intégration des aînés dans les essais thérapeutiques doit cesser d’être un angle mort de la science.

L’augmentation du cancer pulmonaire épidermoïde chez les plus de 70 ans témoigne de la complexité, mais aussi de la richesse du dialogue entre médecine, société et vieillissement. La prise en charge sur-mesure que requièrent ces patients constitue un défi, certes, mais aussi une formidable opportunité d’innovation, humaine comme scientifique.