Vers une coordination repensée : Intégrer pleinement les EHPAD dans le parcours des cancers thoraciques du sujet âgé

Avec près de 60% des diagnostics de cancers du poumon concernant des personnes de plus de 70 ans (Santé publique France, 2022), la question de la prise en charge en institution, notamment en EHPAD (Établissement d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes), se pose avec une acuité grandissante. En France, environ 600 000 personnes résident en EHPAD (DREES, 2023), et la prévalence des pathologies chroniques, dont les cancers, y est élevée.

Malgré ce constat, l’intégration des EHPAD dans la coordination ville-hôpital reste trop souvent lacunaire, alors même que la complexité du cancer thoracique chez le sujet âgé rend la continuité des soins absolument vitale. Le défi majeur : réduire les ruptures de parcours et garantir un accompagnement médical et humain cohérent, quel que soit le lieu de vie.

• Sous-médicalisation persistante : Un quart des EHPAD n’ont pas d’infirmière présente la nuit (Sénat, 2023). Cela limite la gestion précoce des complications et la surveillance post-thérapeutique.
• L’absence d’interfaces centralisées : Les transmissions entre l’oncologue hospitalier, le médecin traitant et l’équipe de l’EHPAD reposent souvent sur des comptes rendus papiers ou des appels téléphoniques, source de perte d’informations et de délais.
• Formation spécifique encore lacunaire : Les soignants en EHPAD manquent de repères pour reconnaître les effets indésirables des traitements oncologiques récents (immunothérapie, thérapies ciblées), contribuant à des retards de prise en charge.
• Représentations et choix de soins : Une proportion non négligeable de patients âgés en EHPAD n’est pas proposée à une évaluation oncogériatrique initiale adaptée, du fait d’idées reçues sur l’âge, l’autonomie ou le bénéfice attendu.
• La complexité logistique : Transport, organisation des consultations et examens en dehors de l’EHPAD représentent de véritables obstacles logistiques, sources de renoncements ou de délais.

Il existe aujourd’hui des initiatives et recommandations qui ouvrent la voie à une meilleure intégration des EHPAD dans la coordination du parcours des cancers thoraciques chez la personne âgée. Voici les pistes les plus structurantes :

1. Instaurer des procédures de coordination formalisées et standardisées

• Plan personnalisé de soins (PPS) partagé : Élaboré collégialement (oncologue, médecin de l’EHPAD, infirmière, patient et proches), il doit être mis à jour à chaque changement majeur du traitement ou de la situation clinique.
• Relecture systématique des comptes-rendus d’hospitalisation : L’EHPAD doit pouvoir accéder rapidement au dossier partagé et bénéficier d’un retour oral ou écrit personnalisé du spécialiste.
• Nomination d’un référent "oncologie" en EHPAD : Ce professionnel (souvent un(e) IDE formé(e)), titulaire d’un lien direct avec l’équipe hospitalière, assure le suivi, l’alerte et la transmission des informations médicales clés.

2. Miser sur la formation et la montée en compétence des équipes en EHPAD

La formation aux spécificités de l’oncologie thoracique gériatrique est cruciale :

• Reconnaître précocement les principaux effets secondaires des traitements (ex. : réactions cutanées des immunothérapies, dyspnée, dénutrition).
• Adapter la gestion symptomatique aux situations palliatives : anticipation de la douleur, de la détresse respiratoire, des épisodes d’agitation.
• Savoir analyser les changements subtils de l’état général (syndrome confusionnel, chutes, altération de l’autonomie) fréquemment révélateurs d’une aggravation sous-jacente.

De plus en plus d’initiatives territoriales (type OncoGériatres référents, dispositifs « Equipe mobile de soins palliatifs ») proposent des formations ciblées, dont la généralisation reste à promouvoir.

3. Faciliter le recours à la télémédecine et aux outils numériques

La télémédecine crée les conditions pour :

• Réaliser des consultations de suivi à distance, réduisant la contrainte physique et logistique des transports inutiles.
• Organiser des RCP (Réunions de Concertation Pluridisciplinaire) en mode dématérialisé, associant l’EHPAD à la décision médicale de façon plus régulière.
• Mettre en place des plateformes de partage d’informations accessibles à tous les intervenants : hospitaliers, médecins traitants, paramédicaux et coordinateurs en EHPAD.

Le plan « Santé numérique » et le développement du Dossier Médical Partagé sont des leviers majeurs à renforcer (Agence du Numérique en Santé).

4. Repérer et soutenir les aidants et la famille : un enjeu central

Le soutien aux aidants est fondamental, surtout lorsque le patient âgé, souvent vulnérable, voit sa capacité à exprimer ses choix diminuer. Les EHPAD doivent :

• Organiser des rencontres régulières d'information et d’échange avec les familles autour du projet de soins, y compris dans les phases d’incertitude évolutive.
• Proposer un accompagnement psychologique ou social de proximité.
• Favoriser la désignation d’une personne de confiance et le recueil, anticipé, des directives sur les limitations de soins ou les projets de vie.

5. Développer l’accès aux soins palliatifs et aux interventions spécifiques en EHPAD

• Coopérer systématiquement avec les réseaux de soins palliatifs ou les équipes mobiles, pour permettre une gestion complexe des symptômes sans recourir systématiquement à l’hospitalisation.
• Former les professionnels à la dispensation des traitements innovants par voie orale ou sous-cutanée en institution, quand cela est adapté (ex. : séances d’immunothérapie injectables à domicile, prescription de morphine ou de corticoïdes).
• Élaborer des protocoles anticipés de gestion des urgences (exemple : hémoptysie, poussée aiguë d’insuffisance respiratoire).

Rendre l’EHPAD acteur du parcours, ce n'est pas ajouter une couche administrative mais transformer concrètement la trajectoire de soins :

• Diminuer les passages aux urgences et hospitalisations évitables : Un rapport de l’IGAS (2020) estime qu’une coordination efficiente pourrait éviter environ 15 000 hospitalisations chaque année pour les résidents en EHPAD concernés par un cancer.
• Favoriser l’accès aux traitements innovants : Selon l’Observatoire National des Cancers Bronchiques du Sujet Âgé (ONCOPLAGE, 2021), moins de 10% des patients âgés institutionnalisés bénéficient d’essais cliniques, contre 20-25% chez les séniors vivant à domicile ; une meilleure collaboration ville-hôpital-EHPAD est un levier d’équité.
• Renforcer l’autonomie décisionnelle du patient : Les parcours intégrés où l’EHPAD est associé à chaque étape valorisent la parole et les choix du patient, jusque dans la phase palliative.
• Réduire l’isolement psychologique : Les appels vidéo avec les spécialistes, la participation des proches aux entretiens à distance, stimulent l’adhésion et la compréhension du projet de soins.

L’accélération de la transition démographique, l’avancée des traitements et la demande sociale de parcours respectueux du lieu de vie imposent de faire émerger un modèle systémique :

• Généraliser la fonction de coordinateur de parcours en EHPAD : Une recommandation de l’HAS propose la création de référents formés en oncogériatrie dans chaque structure (HAS, 2019).
• Inclusion des EHPAD dans la gouvernance territoriale des parcours oncologiques : Participation systématique aux CPTS (Communautés Professionnelles Territoriales de Santé).
• Développement de financements dédiés à la coordination oncogériatrique : Les forfaits "parcours complexes" commencent à voir le jour (Mission interministérielle soins palliatifs, 2023).

L’intégration des EHPAD dans la coordination ville-hôpital des patients âgés atteints de cancers thoraciques n’est plus une option mais une nécessité. Les dispositifs de demain ne seront efficaces que si chaque acteur – hospitaliers, généralistes, soignants d’EHPAD, patients et familles – sont véritablement associés à la réflexion et aux décisions.

La réussite de ce pari repose sur l’envie commune de sortir de la logique de cloisonnement, pour penser des solutions pragmatiques, humaines et innovantes. Chaque succès de coordination locale dessine une trajectoire où la qualité de vie, la dignité et l’accès aux avancées médicales ne sont plus l’apanage de quelques-uns, mais la règle pour tous.

Pour explorer ce défi collectif, l’enjeu est aujourd’hui de valoriser et transmettre les expériences, diffuser les outils qui marchent et donner la parole à ceux et celles qui font le lien, chaque jour, entre l’hôpital, la ville… et l’EHPAD.